Patología mamaria: cáncer de mama
El càncer de mama (CM) és la malaltia maligna no dermatològica més freqüent en les dones arreu del món. La seva incidència s’ha anat incrementant en tots els països occidentals. Actualment es considera un problema sanitari de característiques epidèmiques, perquè 1-2 dones de cada deu desenvoluparà càncer de mama al llarg de la seva vida. A més, és la primera causa de mort entre les dones a nivell mundial. Malgrat l’alta freqüència del càncer de mama, el seu diagnòstic precoç (campanyes de screening i revisions anuals) i el gran desenvolupament en els estudis i tractament actuals, fa que la supervivència del càncer de mama sigui altíssima. El diagnòstic precoç és fonamental per a la possibilitat d’un tractament conservador, com també per a la possible curació de la pacient. El tractament i seguiment del càncer de mama és multidisciplinari i la coordinació entre el cirurgià (ginecòleg), l’oncòleg, el radiòleg i el radioterapeuta resulta fonamental.
En l’aparició del CM poden influir una sèrie de factors, com ara:
- Factors ambientals: alimentaris (el consum de vegetals, fruita, soja… en redueixen el risc) ; massa corporal (el sobrepès incrementa el risc); activitat física; estrès; tabac; alcohol; radiacions i camps electromagnètics…
- Factors hormonals: principalment es relaciona amb els estrògens, per la seva capacitat d’estimulació de la proliferació cel·lular. S’ha observat també un increment del risc de patir CM amb menarquia precoç, menopausa tardana, nul·liparitat i obesitat.
- Factors genètics: la majoria de les dones amb antecedents de CM familiar tenen un risc superior de patir-lo. Però la majoria són esporàdics i només un 5-10% són atribuïbles a una herència genètica. Actualment es coneixen diversos gens lligats a l’herència familiar, els més coneguts i freqüents són els BRCA 1 i 2.
A grans trets, podem classificar els tumors de mama segons:
- Origen: Ductals (origen als ductes de la mama) i els lobel·lars (origen als lobels de la mama)
- Infiltració: Càncer in situ (tumors malignes que no tenen la capacitat de travessar la membrana basal i que, per tant, són incapaços de produir metàstasi a distància. Això implica que el tractament serà local i segurament no calgui fer tractaments complementaris. Càncer infiltrant (tumors que tenen la capacitat de travessar la membrana basal i poden donar metàstasi a distància); això implica que l’hem de considerar una malaltia sistèmica i hem d’estudiar tot el cos. En un percentatge alt de casos serà necessària la conjunció de diversos tractaments, com ara la cirurgia, la quimioteràpia, la radioteràpia…)
Els avenços actuals han permès en molts casos fer un diagnòstic precoç del càncer de mama. Entre els mètodes diagnòstics en destaca un sobre tota la resta: la mamografia. És la prova utilitzada per al diagnòstic precoç i la prevenció del càncer de mama, també anomenada prova de screening o cribratge a nivell poblacional, que permet influir en la mortalitat i morbiditat d’aquesta malaltia.
El més freqüent és que el diagnòstic sigui subclínic per la realització d’una mamografia de screening poblacional o en el control rutinari de la revisió ginecològica anual. En aquests casos s’observaran zones amb microcalcificacions atípiques, nòduls sospitosos o zones de distorsió.
Un altre motiu de diagnòstic serà l’aparició d’un nòdul palpable per part de la pacient o el ginecòleg.
Un altre serà les secrecions pel mugró, habitualment hemàtiques; i escoriacions del mugró.
També les retraccions de la pell, el mugró o pell de taronja.
- MAMOGRAFIA (veure estudis habituals en ginecologia).
- ECOGRAFIA MAMÀRIA (Veure estudis habituals en ginecologia).
- PAAF/ BAG. PAAF: punció -aspiració amb agulla fina. És una tècnica fàcil i fiable, que ens permet obtenir cèl·lules per fer-ne un estudi citològic. No precisa anestèsia i és molt ben tolerada.
- BAG: punció i aspiració amb agulla gruixuda que ens permet l’obtenció de petits cilindres de teixit per al seu estudi anatomopatològic posterior amb una fiabilitat del 100%. Requereix anestèsia local i provoca una mica de molèstia durant uns dies.
- RNM MAMA: està indicada fonamentalment per a la detecció de multifocalitat, detecció de recidives en la cicatriu i carcinomes ocults, com també per al control de dones amb un alt risc genètic. Actualment s’utilitza amb freqüència, sobretot quan hi ha una discordança entre altres proves.
- ALTRES: galactografia, termografia i PET-TAC.
El tipus de cirurgia en el cas de càncer de mama s’ha anat modificant a mida que ha anat avançant el coneixement de la malaltia. Durant molts anys es va acceptar la mastectomia radical proposada el 1882 per Willian Halsted (exèresi de tota la mama, ganglis axil·lars i múscul pectoral…), que és una cirurgia molt mutilant. Els avenços en el diagnòstic precoç i els tractaments (radioteràpia, quimioteràpia) i el coneixement de la malaltia han permès la realització de tractaments més conservadors sobre la mama (tumorectomies) i els ganglis limfàtics (estudi del gangli sentinella).
Extirpació quirúrgica de la glàndula mamària: pell, complex arèola-mugró i tot el teixit glandular mamari. L’extensió de la glàndula mamària va de 2a-3a costella a la 6a-7a i de la línia mitja paraesternal a la línia axil·lar anterior. La mastectomia encara està indicada en certs casos, com per exemple en pacients d’edat avançada, que no poden fer tractaments adjuvants o en casos de pacients de difícil control posterior. Actualment s’ha incrementat la realització de la MASTECTOMIA SUBCUTÀNIA (conservació de la pell i complex arèola-mugró) gràcies al coneixement de factors genètics com el BRCA 1 i 2 com a prevenció.
És l’extirpació parcial de la mama amb pell o sense pell. La finalitat d’aquest tractament conservador és aconseguir la menor mutilació possible amb un bon resultat estètic, obtenint la màxima informació oncològica i un màxim control de la malaltia local. Hem de procurar que els marges estiguin lliures de malaltia. Actualment és la tècnica més utilitzada en el càncer de mama. Implica la realització de radioteràpia sobre la mama restant.
Fins fa pocs anys es feia sempre en el tractament quirúrgic del càncer de mama i consisteix en l’exèresi de tot el teixit greixós axil·lar (els 3 nivells de Berg) que comprèn la dissecció al llarg de tota la vena axil·lar, des de l’inici a la vora externa del pectoral major fins a l’extrem inferior de la clavícula.
La linfadenectomia completa té una repercussió important per a la dona; implica unes cures estrictes del braç i la possibilitat d’aparició d’un edema a tot el braç, que en la majoria dels casos és lleu, però en ocasions pot ser tan greu que es converteixi en incapacitant.
L’exèresi i l’estudi del gangli sentinella es basa en la valoració del primer gangli que es pot veure afectat o envaït en cas d’una disseminació limfàtica d’un càncer de mama. Es fa mitjançant la injecció d’un col·loide isotòpic en la mama (subareolar, intra o peritumoral o subdèrmic), amb detecció gammagràfica posterior. Posteriorment, al quiròfan, es fa la localització de la radioactivitat mitjançant una sonda gamma. El gangli es remet intraoperatòriament a anatomia patològica, que fa un estudi d’impromptes i si surt negatiu permet conservar la resta del teixit axil·lar. Posteriorment es fa l’estudi diferit.
RADIOTERÀPIA
La finalitat de la radioteràpia és eradicar la malaltia microscòpica residual en la mama, disminuint així les recidives locals. S’utilitza sempre després d’una cirurgia conservadora de la mama, sobre la paret toràcica, en certs casos de mastectomia i sobre cadenes ganglionars. La radioteràpia provoca una ionització dels teixits orgànics que provoca uns efectes secundaris a curt i llarg termini; per tant, és de vital importància la preservació dels òrgans subjacents a la mama; però actualment, amb els nous aparells de radioteràpia i els estudis previs i simulacions amb els TAC i ordinadors s’ha aconseguit que la morbiditat sigui molt petita.
QUIMIOTERÀPIA
La quimioteràpia es basa en el tractament a nivell global de la pacient per reduir el risc de malaltia metastàsica. No totes les pacients necessiten un tractament de quimioteràpia. Hem de tenir en compte que els avenços en aquest camp en els darrers 15 anys han estat espectaculars, amb unes possibilitats de curació increïbles.
S’utilitzen diverses pautes de tractament i agents quimioteràpics diferents que varien en funció de les característiques de la pacient, del tumor, dels receptors…; és a dir, cada pacient rep un tractament individualitzat.
La quimioteràpia es pot donar prèviament a la cirurgia (QT NEOADJUVANT( o amb posterioritat (QT ADJUVANT)
HORMONOTERÀPIA
L’hormonoteràpia consisteix en la presa d’un tractament oral durant diversos anys per bloquejar els receptors hormonals estrogènics de les cèl·lules tumorals i disminuir les recidives.