Patologia ginecològica
La patologia cervical es basa en l’estudi del coll uterí per al diagnòstic de les lesions preinvasores i del càncer cervical. L’estudi principal i de screening és la citologia cervicovaginal que practicarem a totes les dones en les revisions ginecològiques.
Aquestes alteracions cervicals es classifiquen des del 1967 (Richart) en Neoplàsia Cervical Intraepitelial (CIN) en tres graus segons la gravetat de l’atípia. Actualment es classifiquen segons el National Cancer Institute de Bethesda en SIL de grau baix i alt.
Aquestes alteracions impliquen una sèrie de controls i/o tractaments en funció del grau i la seva associació al VPH d’alt risc.
Davant d’una citologia alterada caldrà fer una biòpsia per a un diagnòstic de certesa. Amb la confirmació de l’alteració podrà ser necessària la determinació del VPH. Un cop tinguem tots els resultats es farà una valoració dels factors de risc de la pacient i es buscarà el tractament més adient:
- Controls regulars citològics
- Cotització cervical
- Vacunació del papil·loma….
És important recalcar a les pacients amb alteracions cervicals que cal que facin els controls estrictes per part del seu ginecòleg per assegurar la no progressió de la malaltia.
El Virus del Papil·loma Humà (VPH) representa una de les malalties de transmissió sexual més comú, que afecta en algun moment de la vida al 75 % de la població, especialment a pacients joves entre els 15-25 anys. La infecció amb VPH és el factor principal de gairebé tots els casos de càncer cervical. La major part de les infeccions amb VPH en dones joves són temporals, tenen poca importància a llarg termini; i no provoquen cap tipus de patologia. El 70 % de les infeccions desapareixen en 1 any i el 90 % en 2 anys. Però si la infecció persisteix (entre el 5 i el 10 per cent de les dones infectades) existeix el risc de desenvolupar lesions precanceroses en el coll de l’úter, que poden progressar a càncer cervical invasiu. Aquest procés normalment porta entre 15 i 20 anys. Això ens permet, durant un període llarg de temps, poder diagnosticar i tractar les lesions precanceroses (anomenades SIL, CIN o Displàsies), amb una taxa alta de curació. Hi ha molts tipus de VPH, alguns poden causar berrugues o condilomes, mentre d’altres poden generar infeccions subclíniques, que poden donar lloc a càncer cervical, de vulva, vagina i anus en les dones. La major part de la gent infectada per VPH no sap que està infectada. Tots els VPH es transmeten per contacte pell a pell i les lesions establertes són diagnosticades per la citologia vaginal i/o test de cribratge de VPH. L’aparició fa uns anys de les vacunes del VPH: Cervarix® i Gardasil®, que prevenen la infecció dels tipus de VPH d’alt risc (principalment els subtipus 16 i 18) que causen el 70 % del càncer cervical, ha permès una reducció dràstica del càncer invasiu cervical. Atès que les vacunes actuals no protegeixen les dones de tots els serotips de VPH que causen càncer cervical, és important que les dones continuïn amb les proves de citologia vaginal, fins i tot després d’haver rebut la vacuna.
- Tumor benigne constituït per cèl·lules musculars que formen part de la paret uterina.
- Són tumors molt freqüents en dones en edat fèrtil.
- No se sap quin és el factor desencadenant de la seva formació, però el seu creixement està influenciat per les hormones sexuals femenines; per això acostumen a créixer durant l’embaràs i l’etapa reproductiva i disminueixen amb la menopausa.
- Les manifestacions clíniques dels miomes dependran de la localització i la grandària.
Segons la localització dins l’úter, destaquem tres tipus de miomes:
- Submucosos: creixen bombant cap a la cavitat uterina.
- Subserosos: creixen a partir de la coberta externa de l’úter cap a la cavitat pelviana.
- Intramurals: situats a l’interior de la paret uterina.
- Pediculats: units a la superfície externa o interna de l’úter mitjançant una tija o peduncle.
Molts miomes poden passar desapercebuts perquè són asimptomàtics. En aquest cas, s’acostumen a diagnosticar durant la revisió ginecològica rutinària. Tanmateix, la clínica més habitual dels miomes és la següent:
- Alteracions del sagnat: sagnat irregular, entre cicles o prolongat, menstruacions excessives.
- Dolor a nivell pelvià o en la zona baixa de l’abdomen.
- Molèsties urinàries (per compressió de la bufeta): dificultat per iniciar la micció, necessitat d’orinar freqüentment.
- Molèsties en les relacions sexuals
- Molèsties intestinals: estrenyiment (per compressió rectal)
- Infertilitat
Els miomes es diagnostiquen mitjançant la història clínica i una exploració ginecològica exhaustiva.
A través de la palpació abdominal i el tacte vaginal s’aconsegueix detectar la grandària, la forma i la consistència de l’úter, i també el nombre de miomes. A més, s’acostumen a fer diverses exploracions complementàries per visualitzar els miomes. Aquestes són les més comuns:
- Ecografia vaginal: prova d’imatge mitjançant ultrasons que permet detectar el nombre, la localització i la grandària dels miomes.
- Ressonància magnètica: prova més precisa. Indicada en l’estudi prequirúrgic.
- Histeroscòpia: examen de la cavitat intrauterina mitjançant una càmera que permet valorar la grandària i el nombre de miomes submucosos.
La capacitat fèrtil d’una dona portadora de miomes es pot veure compromesa.
En cas de gestació, el mioma sol augmentar de grandària, però no dificulta el desenvolupament del fetus.
Tanmateix, poden sorgir complicacions:
- Part prematur
- Dolor abdominal per disminució de flux sanguini que irriga el mioma
- Part per cesària si el mioma bloqueja el canal del part o altera la posició del fetus intrauterí
- Alteracions de contractilitat de l’úter
- Sagnat abundant postpart.
Existeixen múltiples tractaments dels miomes.
El ginecòleg individualitzarà la teràpia més adient per a cada cas.
Si la pacient està asimptomàtica, només haurà de seguir els controls mèdics periòdics.
Destaquem dos grans grups de tractament:
MÈDIC
- Anàlegs GnRH: actuen frenant la producció hormonal de l’ovari i, per tant, es pot reduir la grandària del mioma. Administració intramuscular o dipòsits subcutanis. Ús temporal (3-4 mesos)
- Acetat ulipristal: actua modificant l’activitat de la progesterona (hormona sexual femenina). La seva finalitat és reduir la grandària del mioma prèviament a la cirurgia, d’aquesta manera es disminueixen les hemorràgies causades pel mioma i millora l’anèmia. Ús temporal (3 mesos)
QUIRÚRGIC
- Miomectomia: extirpació de mioma/miomes preservant l’úter. Indicada a les dones que volen preservar la seva fertilitat. Segons la situació, la grandària i el nombre de miomes es pot fer via histeroscòpica, laparoscòpica o abdominal.
- Histerectomia: exèresi de l’úter via abdominal, vaginal o laparoscòpica.
- Embolització del mioma: oclusió dels vasos sanguinis que irriguen el mioma de manera que el teixit mor i la seva grandària disminueix.
Les masses anexials (ovaris o trompes) constitueixen un problema freqüent en la consulta ginecològica. La diversitat de tipus de les tumoracions anexials (funcional, inflamatòria, endometriòsica, maligna) i la diferent conducta clínica que cada una d’elles planteja (observació, tractament mèdic, tractament quirúrgic) explica la importància de la seva avaluació correcta. Una bona història clínica i l’ecografia són fonamentals per determinar la naturalesa de la lesió.
Podem destacar-ne dos grans grups:
1) Benignes
OVARI:
- Quist funcional simple: sac ple de líquid que es forma a sobre o dins d’un ovari. Cada mes, durant el cicle menstrual, creix un fol·licle (on s’està desenvolupant l’òvul) dins l’ovari. La majoria de mesos s’allibera un òvul d’aquest fol·licle i això s’anomena ovulació. Si el fol·licle no aconsegueix obrir-se i alliberar un òvul, el líquid roman dins del fol·licle i forma un quist que s’anomena quist fol·licular. Generalment no solen precisar tractament, atès que acostumen a desaparèixer espontàniament en 2-3 mesos.
- Quist hemorràgic: quist funcional que conté o allibera sang Tot i que no és molt habitual, si el quist hemorràgic es trenca vessarà sang a la pelvis causant dolor en la zona baixa de l’abdomen. Els quists hemorràgics són fenòmens comuns que normalment no precisen tractament. Si el quist es trenca i allibera una gran quantitat de sang a la pelvis, corroborat mitjançant ecografia i analítiques sanguínies greus es procedirà a realitzar una laparoscòpia per a coagulació i exèresi del quist.
- Endometrioma: originat per teixit endometrial. El seu contingut és un líquid espès, dens, marronós i la càpsula és fibrosa i gruixuda.
- Quist dermoide: originat a partir de cèl·lules germinals totipotencials ovàriques que poden donar lloc a diferents tipus de teixits. Com a resultat, els quists dermoides solen contenir greix, dents, cabells i fins i tot trossos d’os.
El tractament dels quists benignes d’ovari no sempre és quirúrgic. S’ha de tenir present una actitud quirúrgica quan hi hagi canvis en la morfologia del quist, risc de trencament o trencament, torsió, clínica de dolor persistent o quists entre 4-10 cm en dones en edat fèrtil amb dolor associat o desig genèsic.
Actualment, la quistectomia per laparoscòpia és la tècnica d’elecció en l’abordatge de les tumoracions anexials de característiques benignes, atès que la tècnica s’associa a una menor morbiditat postoperatòria, recuperació més precoç i menor cost global.
TROMPA
- Embaràs ectòpic: trompa dilatada en una gestació inicial implantada a aquest nivell. Si la trompa es perfora, s’iniciarà un quadre brusc de dolor abdominal i hipotensió associat a hemorràgia pelviana que precisarà tractament quirúrgic amb exèresi de trompa via laparoscòpica.
- Hidrosalpinx: trompa plena de líquid.
- Abscés tubàric: acumulació de pus en la trompa. (EIP)
2) Malignes:
Càncer d’ovari o de trompa. El càncer d’ovari representa el tercer en freqüència dins l’aparell genital; però es la primera causa de mort per càncers ginecològics. En la seva incidència s’observen dos pics d’edat en els quals aquesta malaltia és més freqüent: el primer en dones en edat fèrtil, entre els 20 i 30 anys, i un altre entre els 50 i 70 anys. Aquests dos grups presenten unes característiques tumorals i anatomopatològiques diferents. La majoria de les pacients són asimptomàtiques, o presenten una simptomatologia molt difusa (nàusees, dispèpsia, plenitud abdominal i dolor difús pelvià.
Habitualment no es pot fer un diagnòstic precoç del càncer d’ovari i quan el diagnostiquem ja està en un estadi avançat. Per tant, en les revisions ginecològiques anuals és molt important que la realització de les ecografies ginecològiques es facin amb cura, perquè es poden detectar alguns signes d’alerta de malignitat, com ara: bilateralitat dels quists, massa dura, irregular, adherència a plans profunds, ascitis, doppler patològic, heterogènies).
El tractament del càncer d’ovari és multidisciplinari, i l’objectiu de la cirurgia doble és: d’una banda terapèutica, amb la finalitat d’extirpar la major quantitat de contingut tumoral de manera que quedi una massa tumoral residual inferior a 2 cm, i d’altra banda diagnòstica, per obtenir mostres de diferents teixits per analitzar i així establir-ne el diagnòstic i determinar l’estadi del tumor. Amb tota la informació el departament d’Oncologia en farà la valoració.
L’endometriosi és una malaltia crònica que consisteix en l’aparició i el creixement de teixit endometrial fora de l’úter (ubicació original), sobretot en la cavitat pelviana, com als ovaris, la vagina, el recte, la bufeta urinària, l’intestí o el peritoneu. És menys freqüent la seva aparició fora de l’abdomen, com ara als pulmons o fins i tot al cervell. L’endometriosi pot afectar qualsevol dona en edat fèrtil, tot i que algunes vegades, pot durar fins i tot després de la menopausa. Les lesions inicials presenten un aspecte vermellós i amb el temps es converteixen en implants de color negre, que podem formar fins i tot quists amb aspecte de xocolata a l’interior. Es poden generar adherències o brides dels òrgans pelvians provocant dolor i limitacions de la funció normal dels òrgans.
Etiologia
La causa de l’endometriosi és desconeguda o no se sap amb total certesa. Una teoria és que durant la menstruació, part del teixit menstrual en lloc d’evacuar-se en la menstruació, torna a l’abdomen a través de les trompes de Falopi per flux retrògrad.
Cal aclarir que no totes les dones que presenten flux retrògrad tenen endometriosi. Una altra teoria suggereix que hi ha cèl·lules del peritoneu que es transformen en endometriosi. El teixit endometrial que escapa de l’úter acaba envoltant-se d’epiteli i forma quists anomenats endometriomes. Altres investigadors han observat que els estrògens fomenten el creixement de la malaltia. En alguns casos, aquestes hormones estimulen les cèl·lules del cos per generar focus d’endometriosi.
Clínica
La clínica pot ser molt variable
- Asimptomàtic: 50% dels casos.
- Dolor: símptoma més freqüent de l’endometriosi, possiblement causat per les lesions i adherències. El dolor augmenta durant el període menstrual i durant les relacions sexuals, però es pot manifestar també amb dolor al recte, bufeta, esquena i extremitats.
- Hipermenorrea: sagnats menstruals molt abundants.
- Esterilitat: dificultat o impossibilitat de quedar embarassada.
- Trastorns intestinals: diarrea, estrenyiment, dolor en defecar o proctàlgia…
- Amenorrea: absència de menstruació perquè el sagnat és intern cap a la cavitat abdominal.
Diagnòstic
El diagnòstic de l’endometriosi és difícil i en moltes ocasions és necessari fer una o diverses proves:
- Exploració ginecològica: els implants rarament són palpables.
- Ecografia ginecològica: l’objectiu és detectar les lesions causades per l’endometriosi, com ara els quists o les retraccions d’òrgans. Encara que de manera freqüent l’endometriosi genera lesions molt petites que no es detecten per aquesta via.
- Ressonància magnètica: només en casos seleccionats.
- Laparoscòpia: és la prova que pot assegurar amb més certesa que es pateix endometriosi. Consisteix a introduir una càmera a través del melic i insuflar l’abdomen amb un gas per tal d’observar directament la cavitat abdominal i els òrgans pelvians.
Tractament
Cal deixar clar que l’endometriosi no té cura, només se’n poden tractar els símptomes. El tipus de tractament depèn de: l’edat, la gravetat dels símptomes, la gravetat de la malaltia, el desig genèsic o no.
ANALGÈSICS
Si els símptomes són lleus es poden controlar amb paracetamol, ibuprofè o nanoproxè; acompanyats d’exercici i tècniques de relaxació. Per a símptomes més intensos poden ser necessaris analgèsics receptats (opiacis).
HORMONOTERÀPIA
Aquests medicaments poden evitar que l’endometriosi empitjori. Es poden administrar en forma de píndoles, aerosol intranasal o injeccions. Només indicada en dones que no desitgin gestació.
- Píndoles anticonceptives: de 6-9 mesos de manera continuada, alleugen la majoria dels símptomes.
- Pastilles o injeccions de progesterona: ajuden a reduir la grandària dels implants.
- Agonistes de gonadotropina: impedeixen la producció d’estrògens per part dels ovaris, tot provocant un estat similar a la menopausa i frenant la malaltia. Però provoquen efectes secundaris, com ara fogots, sequedat vaginal, canvis d’humor i osteoporosi.
CIRURGIA
Indicada en casos de dolor intens que no millora amb altres tractaments.
- Laparoscòpia: serveix com a diagnòstic i per eliminar implants i teixit cicatricial.
- Laparotomia: també elimina implants i teixit cicatricial però amb una incisió major i per tant la recuperació és més lenta.
- La Histerectomia: amb anexectomia bilateral (extirpació de l’úter, trompes i ovaris) brinda la millor probabilitat de curació.
Inflamació secundària a una infecció de tracte genital superior (endometri, miometri, ovaris o trompes). La via de contagi acostuma a ser una infecció polimicrobiana de cèrvix o vagina.
Els factors de risc de contraure la malaltia són els següents:
- Malaltia de transmissió sexual
- Malaltia inflamatòria pelviana prèvia
- DIU
- Company sexual no tractat.
- Instrumentació uterina (p.ex. raspament)
Davant d’un dolor pelvià, de recent aparició, en una pacient en edat fèrtil, cal descartar MIP. El quadre clínic és variat (dolor abdominal, febre, canvis en el flux vaginal, sagnat, dolor amb les relacions sexuals, coïssor en orinar…) amb escassa relació entre la gravetat dels símptomes i el grau d’inflamació.
En el diagnòstic, seran útils diverses proves complementàries:
- Analítica sang (signes d’infecció)
- Mostres vaginals, cèrvix, uretra, endometri per a cultiu. Si n’hi ha, retirar DIU.
- Ecografia vaginal: es poden observar trompes disteses, massa pelviana
- Laparoscòpia: si hi ha dubtes diagnòstics o davant del fracàs del tractament antibiòtic.
El tractament de la malaltia inflamatòria pelviana és mitjançant combinacions d’antibiòtics d’ampli espectre via oral o endovenosa. El tractament quirúrgic es reserva per a infeccions greus que posen en perill la vida del pacient, abscessos tubo-ovàrics trencats, abscessos pelvians, abscessos persistents simptomàtics i manca de resposta al tractament mèdic. La cirurgia sempre serà el més conservadora possible i individualitzada. Les seqüeles més importants després d’una EIP són el risc d’embaràs ectòpic (per trompes desestructurades), dolor pelvià crònic, dolor en les relacions sexuals i esterilitat.