Patología ginecológica
La patología cervical se basa en el estudio del cuello uterino para el diagnóstico de las lesiones preinvasoras y del cáncer cervical. El estudio principal y de screening es la citología cérvico-vaginal, que practicaremos en todas las mujeres en las revisiones ginecológicas.
Estas alteraciones cervicales se clasifican desde 1967 (Richart) en Neoplasia Cervical Intraepitelial (CIN) en tres grados según la gravedad de la atipia. Actualmente se clasifican según el National Cancer Institute de Bethesda en SIL de bajo y alto grado.
Estas alteraciones implican una serie de controles y/o tratamientos en función del grado y su asociación al HPV de alto riesgo.
Ante una citología alterada será preciso la toma de una biopsia para un diagnóstico de certeza. Con la confirmación de la alteración podrá ser necesaria la determinación del HPV. Una vez tengamos todos los resultados se realizará una valoración de los factores de riesgo de la paciente y se buscará un tratamiento más adecuado:
- Controles regulares citológicos
- Cotización cervical
- Vacunación del papiloma
- Otros
Es importante recalcar a las pacientes con alteraciones cervicales la importancia de los controles estrictos por parte de su ginecólogo para garantizar la no progresión de la enfermedad.
El Virus del Papiloma Humano (VPH) representa una de las enfermedades de transmisión sexual más común, afectando en algún momento de la vida al 75% de la población, sobre todo en paciente jóvenes de entre 15 y 25 años. La infección con VPH es el factor principal de casi todos los casos de cáncer cervical. La mayor parte de las infecciones con VPH en mujeres jóvenes son temporales, y tienen poca importancia a largo plazo, sin provocar ningún tipo de patología. El 70 % de las infecciones desaparecen en un año y el 90 % en dos años. Sin embargo, si la infección persiste (entre el 5 y el 10 % de las mujeres infectadas) existe el riesgo de desarrollar lesiones precancerosas en el cuello de útero que pueden progresar a cáncer cervical invasivo. Este proceso normalmente lleva entre 15 y 20 años. Esto nos permite, durante un largo periodo de tiempo, poder diagnosticar y tratar las lesiones precancerosas (llamadas SIL, CIN o displasias), con una alta tasa de curación. Hay muchos subtipos de HPV. Algunos pueden causar verrugas o condilomas, mientras otros pueden generar infecciones subclínicas que pueden dar lugar a cáncer cervical, vulva, vagina y ano en mujeres. La mayor parte de las personas infectadas por VPH desconoce que lo está. Todos los VPH se transmiten por contacto piel a piel y las lesiones establecidas son diagnosticadas mediante citología vaginal y/o test de cribado de VPH. La aparición hace unos años de las vacunas del VPH, Cervarix® y Gardasil®, que previenen la infección con los tipos de VPH de alto riesgo (principalmente los subtipos 16 y 18) que causan el 70 % del cáncer cervical, ha permitido observar una reducción drástica del cáncer invasivo cervical. Puesto que las vacunas actuales no protegen a las mujeres de todos los serotipos de VPH que causan cáncer cervical, es importante que las mujeres sigan con las pruebas de citología vaginal, incluso después de haber recibido la vacuna.
- Tumor benigno constituido por células musculares que forman parte de la pared uterina.
- Son tumores muy frecuentes en mujeres en edad fértil.
- Se desconoce el factor desencadenante de su formación pero su crecimiento está influenciado por las hormonas sexuales femeninas. Así, suelen crecer durante el embarazo y la etapa reproductiva y disminuir con la menopausia.
- Las manifestaciones clínicas de los miomas dependerán de su localización y tamaño.
Según su localización en el útero, destacamos tres tipos de miomas:
- Submucosos: crecen abombando hacia la cavidad uterina.
- Subserosos: crecen a partir de la cubierta externa del útero hacia la cavidad pélvica.
- Intramurales: situados en el interior de la pared uterina.
- Pediculados: unidos a la superficie externa o interna del útero mediante un tallo o pedúnculo.
Muchos miomas pueden pasar desapercibidos por ser asintomáticos. En este caso, suelen diagnosticarse durante la revisión ginecológica rutinaria. Sin embargo, la clínica más habitual de los miomas es:
- Alteraciones del sangrado: sangrado irregular, entre ciclos o prolongado, o menstruaciones excesivas.
- Dolor a nivel pélvico o en la zona baja del abdomen.
- Molestias urinarias (por compresión de la vejiga): dificultad para iniciar micción, o necesidad de orinar frecuentemente.
- Molestias en las relaciones sexuales.
- Molestias intestinales tales como estreñimiento (por compresión rectal).
- Infertilidad.
Los miomas se diagnostican mediante la historia clínica y una exploración ginecológica exhaustiva.
A través de la palpación abdominal y el tacto vaginal se consigue detectar el tamaño, la forma y la consistencia del útero, así como el número de miomas. Además, suelen utilizarse diversas exploraciones complementarias para visualizar dichos miomas. Las más comunes son:
- Ecografía vaginal: prueba de imagen mediante ultrasonidos que permite detectar el número, la localización y el tamaño de los miomas.
- Resonancia magnética: se trata de una prueba más precisa, indicada en el estudio prequirúrgico.
- Histeroscopia: examen de la cavidad intrauterina mediante una cámara que permite valorar el tamaño y el número de miomas submucosos.
La capacidad fértil de una mujer portadora de miomas puede verse comprometida.
En caso de gestación, el mioma suele aumentar de tamaño pero no dificulta el desarrollo del feto.
Sin embargo, pueden aparecer complicaciones:
- Parto prematuro
- Dolor abdominal por la disminución del flujo sanguíneo que irriga el mioma.
- Parto por cesárea si el mioma bloquea el canal del parto o altera la posición del feto intraútero.
- Alteraciones de contractilidad del útero.
- Sangrado abundante postparto.
Existen múltiples tratamientos de los miomas.
El ginecólogo individualizará la terapia más adecuada para cada caso.
Si la paciente está asintomática, sólo precisará seguir controles médicos periódicos.
Destacamos dos grandes grupos de tratamiento:
MÉDICO
- Análogos GnRH: actúan frenando la producción hormonal del ovario y, por tanto, pudiéndose reducir el tamaño del mioma. Administración intramuscular o depósitos subcutáneos. Uso temporal (3-4meses)
- Acetato ulipristal: actúa modificando la actividad de la progesterona (hormona sexual femenina). Su finalidad es reducir el tamaño del mioma previo a cirugía disminuyendo así las hemorragias causadas por éste y mejorando la anemia. Uso temporal (3meses)
QUIRÚRGICO
- Miomectomía: extirpación del mioma/miomas preservando el útero. Indicada en mujeres que desean preservar su fertilidad. Según la situación, el tamaño y el número de miomas se puede realizar vía histeroscópica, laparoscópica o abdominal.
- Histerectomía: exéresis del útero vía abdominal, vaginal o laparoscópica.
- Embolización del mioma: oclusión de los vasos sanguíneos que irrigan el mioma, lo que producte la muerte del tejido disminuyendo así su tamaño.
Las masas anexiales (ovarios o trompas) constituyen un problema frecuente en la consulta ginecológica. La diversidad de tipos de las tumoraciones anexiales (funcional, inflamatoria, endometriósica, maligna) y la diferente conducta clínica que cada una de ellas plantea (observación, tratamiento médico, tratamiento quirúrgico) explica la importancia de su correcta evaluación. Una buena historia clínica y la ecografía son fundamentales para determinar la naturaleza de la lesión.
Podemos destacar dos grandes grupos:
1) Benignas:
OVARIO:
- Quiste funcional simple: saco lleno de líquido que se forma sobre o dentro de un ovario. Cada mes, durante el ciclo menstrual, crece un folículo (donde el óvulo se está desarrollando) en el ovario. La mayoría de los meses se libera un óvulo de este folículo, lo cual se denomina ovulación. Si el folículo no logra abrirse y liberar un óvulo, el líquido permanece dentro del folículo y forma un quiste, que se denomina quiste folicular. Generalmente, no suelen precisar tratamiento ya que suelen desaparecer espontáneamente en 2-3 meses.
- Quiste hemorrágico: quiste funcional que contiene o libera sangre. Aunque no es muy habitual, si el quiste hemorrágico se rompe derramará sangre en la pelvis causando dolor en la zona baja del abdomen. Los quistes hemorrágicos son fenómenos comunes que normalmente no precisan tratamiento. Si el quiste se rompe y libera gran cantidad de sangre en la pelvis, corroborado mediante ecografía y analíticas sanguíneas seridas, se procederá a realizar una laparoscopia para coagulación y exéresis del mismo.
- Endometrioma: originado por tejido endometrial. Su contenido es un líquido espeso, denso, marronoso y la cápsula es fibrosa y gruesa.
- Quiste dermoide: originado a partir de células germinales totipotenciales ováricas capaces de dar lugar a diferentes tipos de tejidos. Como resultado, los quistes dermoides suelen contener grasa, dientes, cabellos e incluso trozos de hueso.
El tratamiento de los quistes benignos de ovario no siempre es quirúrgico. Se debe tener presente una actitud quirúrgica cuando haya cambios en la morfología del quiste, riesgo de rotura o rotura, torsión, clínica de dolor persistente o quistes entre 4-10 cm en mujeres en edad fértil con dolor asociado o deseo genésico.
Actualmente, la quistectomía por laparoscopia es la técnica de elección en el abordaje de las tumoraciones anexiales de características benignas ya que la técnica se asocia a una menor morbilidad posoperatoria, recuperación más precoz y a un menor coste global.
TROMPA
- Embarazo ectópico: trompa dilatada a expensas de gestación inicial implantada a este nivel. Si la trompa se perfora, se iniciará un cuadro brusco de dolor abdominal e hipotensión asociado a una hemorragia pélvica que precisará tratamiento quirúrgico con exéresis de trompa vía laparoscópica.
- Hidrosalpinx: trompa repleta de líquido.
- Abceso tubárico: acumulación de pus en trompa (EIP)
2) Malignas:
Cáncer de ovario o trompa. El cáncer de ovario representa el tercero en frecuencia dentro del aparato genital, pero es la primera causa de muerte por cánceres ginecológicos. En su incidencia se observan dos picos de edad en los que esta enfermedad es más frecuente: el primero en mujeres en edad fértil, entre 20 y 30 años, y otro entre los 50 y 70 años. Estos dos grupos presentan características tumorales y anatomopatológicas diferentes. La mayoría de las pacientes son asintomáticas o presentan una sintomatología muy vaga (náuseas, dispepsia, plenitud abdominal y dolor difuso pélvico).
Habitualmente no se puede realizar un diagnóstico precoz del cáncer de ovario y cuando se diagnostica suele estar ya en un estadio avanzado. Por lo tanto, en las revisiones ginecológicas anuales es muy importante que la realización de las ecografías ginecológicas se realicen con esmero, ya que hay algunos signos de alerta de malignidad, tales como: bilateralidad de los quistes, masa dura, irregular, adherencia a planos profundos, ascitis, doppler patológico o heterogéneas.
El tratamiento del cáncer de ovario es multidisciplinar, siendo el objetivo de la cirugía doble: por un lado terapéutica, con la finalidad de extirpar la mayor cantidad de contenido tumoral, de forma que quede una masa tumoral residual inferior a 2 cms, y por otra diagnóstica, para obtener muestras de diferentes tejidos para analizar y así establecer el diagnóstico y determinar el estadiaje del tumor. Con toda esta información, el departamento de Oncología realizará una valoración.
La endometriosis es una enfermedad crónica que consiste en la aparición y el crecimiento de tejido endometrial fuera del útero (ubicación original), sobre todo en la cavidad pélvica como en los ovarios, vagina, recto, vejiga urinaria, intestino o peritoneo. Su aparición es menos frecuente su aparición fuera del abdomen, como por ejemplo en los pulmones e incluso en el cerebro. La endometriosis puede afectar a cualquier mujer en edad fértil, aunque algunas veces puede durar hasta después de la menopausia. Las lesiones iniciales presentan un aspecto rojizo y con el tiempo se convierten en implantes de color negro que pueden formar incluso quistes con aspecto de chocolate en su interior. Se pueden generar adherencias o bridas de los órganos pélvicos provocando dolor y limitaciones de la función normal de dichos órganos.
Etiología
La causa de la endometriosis es desconocida o no se sabe con total certeza. Una teoría es que, durante la menstruación, parte del tejido menstrual, en lugar de evacuar en la menstruación, regresa al abdomen a través de las trompas de Falopio por flujo retrógrado.
Cabe aclarar que no todas las mujeres que presentan flujo retrógrado, presentan endometriosis. Otra teoría sugiere que hay células del peritoneo que se transforman en endometriales. El tejido endometrial que escapa del útero acaba rodeándose de epitelio y formando quistes denominados endometriomas. Otros investigadores han observado que los estrógenos fomentan el crecimiento de la enfermedad. En algunos casos, estas hormonas estimulan las células del cuerpo paragenerar focos de endometriosis.
Clínica
La cínica puede ser muy variable
- Asintomático: 50% de los casos.
- Dolor: síntoma más frecuente de la endometriosis posiblemente causado por lesiones y adherencias. El dolor aumenta durante el período menstrual y durante las relaciones sexuales, pero puede manifestarse también con dolor en recto, vejiga, espalda y extremidades.
- Hipermenorrea: sangrados menstruales muy abundantes.
- Esterilidad: dificultad o imposibilidad de quedar embarazada.
- Trastornos intestinales: diarrea, estreñimiento, dolor al defecar o proctalgia…
- Amenorrea: ausencia de menstruación debido a que el sangrado es interno, hacia la cavidad abdominal.
Diagnóstico
El diagnóstico de la endometriosis es difícil y en muchas ocasiones es necesario realizar una o varias pruebas como:
- Exploración ginecológica: rara vez son palpables los implantes.
- Ecografía ginecológica: su fin es detectar lesiones causadas por la endometriosis, como quistes o retracciones de órganos, aunque de manera frecuente la endometriosis genera lesiones muy pequeñas que no se detectan por esta vía.
- Resonancia magnética: sólo en casos seleccionados.
- Laparoscopia: es la prueba que puede asegurar con más certeza que se padece endometriosis. Consiste en introducir una cámara a través del ombligo e insuflar el abdomen con un gas con el fin de observar directamente la cavidad abdominal y los órganos pélvicos.
Tratamiento
Hay que dejar claro que la endometriosis no tiene cura, sólo pueden tratarse sus síntomas. El tipo de tratamiento depende de la edad, de la gravedad de los síntomas, gravedad de la enfermedad, o del deseo genésico o no.
ANALGÉSICOS
Si los síntomas son leves se pueden controlar con paracetamol, ibuprofeno o naproxeno, acompañados de ejercicio y técnicas de relajación. Para síntomas más intensos pueden ser necesarios analgésicos recetados (opiáceos).
HORMONOTERAPIA
Estos medicamentos pueden evitar que la endometriosis empeore. Pueden administrarse como píldoras, aerosol intranasal o inyecciones. Es un tratamiento solo indicado en mujeres que no deseen gestación.
- Píldoras anticonceptivas: de 6-9 meses de forma continua, alivian la mayoría de los síntomas.
- Pastillas o inyecciones de progesterona: ayudan a reducir el tamaño de los implantes.
- Agonistas de gonadotropina: impiden la producción de estrógenos por parte de los ovarios, provocando un estado similar a la menopausia y frenando la enfermedad. Sin embargo, provocan efectos secundarios como sofocos, sequedad vaginal, cambios de humor y osteoporosis.
CIRUGÍA
Indicada en casos de dolor intenso que no mejora con otros tratamientos.
- Laparoscopia: sirve como diagnóstico y para eliminar implantes y tejido cicatricial.
- Laparotomía: también elimina implantes y tejido cicatricial pero con una incisión mayor, por lo que la recuperación es más lenta.
- La Histerectomía con anexectomía bilateral (extirpación de útero, trompas y ovarios) brinda la mejor probabilidad de curación.
Inflamación secundaria a una infección de tracto genital superior (endometrio, miometrio, ovarios o trompas). La vía de contagio suele ser una infección polimicrobiana de cérvix o vagina.
Los factores de riesgo para contraer la enfermedad son los siguientes:
- Enfermedad de transmisión sexual
- Enfermedad inflamatoria pélvica previa
- DIU
- Compañero sexual no tratado
- Instrumentación uterina (p.ej. legrado)
Ante un dolor pélvico, de reciente aparición, en una paciente en edad fértil, hay que descartar la EIP. El cuadro clínico es variopinto (dolor abdominal, fiebre, cambios en el flujo vaginal, sangrado, dolor en las relaciones sexuales, escozor al orinar…) con escasa relación entre la gravedad de lo síntomas y el grado de inflamación.
En el diagnóstico, serán útiles varias pruebas complementarias:
- Analítica de sangre (signos de infección).
- Muestras vaginales, cérvix, uretra, endometrio para cultivo. En su caso será necesario retirar el DIU.
- Ecografía vaginal: pueden observarse trompas distendidas, o masa pélvica
- Laparoscopia: si existen dudas diagnósticas o ante el fracaso del tratamiento antibiótico.
El tratamiento de la enfermedad inflamatoria pélvica se realiza mediante combinaciones de antibióticos de amplio aspectro vía oral o endovenosa. El tratamiento quirúrgico se reserva para infecciones graves que ponen en peligro la vida del paciente, abcesos tubo-ováricos rotos, abcesos pélvicos, abcesos peristentes sintomáticos y falta de respuesta al tratamiento médico. La cirugía siempre será lo más individualizada y conservadora posible. Las secuelas más importantes tras una EIP son: riesgo de embarazo ectópico (por trompas desestructuradas), dolor pélvico crónico, dolor en las relaciones sexuales y esterilidad.