Patología mamaria: cáncer de mama
El Cáncer de Mama (CM) es la enfermedad maligna no dermatológica más frecuente entre las mujeres de todo el mundo. Su incidencia se ha ido incrementando en todos los países occidentales. Actualmente se considera un problema sanitario de características epidémicas, ya que se considera que entre 1 y 2 mujeres de cada diez desarrollará cáncer de mama a lo largo de su vida. Además, es la primera causa de muerte entre las mujeres a nivel mundial. A pesar de la alta frecuencia del cáncer de mama, su diagnóstico precoz (campañas de screening y revisiones anuales) y el gran avance conseguido en los estudios y tratamientos actuales, hace que la supervivencia del cáncer de mama sea altísima. El diagnóstico precoz es fundamental para la posibilidad de un tratamiento conservador y la posible curación de la paciente. El tratamiento y seguimiento del Cáncer de Mama es multidisciplinar, por lo que una buena coordinación entre el Cirujano (ginecólogo), el Oncólogo, el Radiólogo y el Radioterapeuta es fundamental.
En la aparición del CM pueden influir una serie de factores, tales como:
- Factores Ambientales: alimentarios (reducen su riesgo los vegetales, la fruta, la soja…), la masa corporal (el sobrepeso incrementa el riesgo), la actividad física, el estrés, el tabaco, el alcohol, las radiaciones y los campos electromagnéticos…
- Factores Hormonales: se relaciona principalmente con los estrógenos por su capacidad de estimulación de la proliferación celular. Así, se ha visto un incremento del riesgo de padecer CM en la monarquía precoz, menopausia tardía, nuliparidad y obesidad.
- Factores Genéticos: la mayoría de las mujeres con antecedentes de CM familiar tienen un riesgo superior a padecerlo. Sin embargo, la mayoría son esporádicos y sólo un 5-10 % son atribuibles a una herencia por los genes. Actualmente se conocen varios genes ligados a la herencia familiar, siendo los más conocidos y frecuentes los BRCA 1 y 2.
A grandes rasgos, los tumores de mama se pueden clasificar según:
- Origen: ductales (origen en los ductos de la mama) y lobulillares (origen el los lobulillos de la mama).
- Infiltración: Ca. In Situ (tumores malignos que no tienen la capacidad de atravesar la membrana basal y que, en consecuencia, son incapaces de producir metástasis a distancia. Esto implica que el tratamiento será local y seguramente no precise de tratamientos complementarios). Ca. Infiltrante (tumores que tienen la capacidad de atravesar la membrana basal, por lo que pueden dar metástasis a distancia; esto implica que debemos considerarla una enfermedad sistémica y debamos estudiar todo el cuerpo. En un porcentaje alto de casos será preciso la conjunción de varios tratamientos, tales como cirugía, quimioterapia, radioterapia…).
Los avances actuales han permitido en muchos casos hacer un diagnóstico precoz del cáncer de mama. Entre los métodos diagnósticos destaca uno sobre el resto: la mamografía. Es la prueba usada para el diagnóstico precoz y la prevención del cáncer de mama, también llamada prueba de screening o cribado a nivel poblacional, que permite influir en la mortalidad y morbilidad de esta enfermedad.
Lo más frecuente es que el diagnóstico sea subclínico por la realización de una mamografía de screenig poblacional o el control rutinario de la revisión ginecológica anual. En estos casos se observarán zonas con microcalcificaciones atípicas, nódulos sospechosos o zonas de distorsión.
Otro motivo de diagnóstico será la aparición de un nódulo palpable por parte de la paciente o el ginecólogo.
Otro serán las secreciones por el pezón, habitualmente hemáticas, y las escoriaciones del pezón, así como las retracciones de la piel, pezón o piel de naranja.
- MAMOGRAFÍA (ver estudios habituales en la ginecología).
- ECOGRAFÍA MAMARIA (ver estudios habituales en la ginecología).
- PAAF/ BAG. PAAF: punción. Se trata de una aspiración con una aguja fina; es una técnica fácil y fiable que nos permite obtener células para un estudio citológico. No precisa de anestesia y es muy bien tolerada.
- BAG: punción y aspiración con una aguja gruesa que nos permite obtener pequeños cilindros de tejido para su estudio anatomopatológico posterior con una fiabilidad del 100%. Precisa de anestesia local y provoca ciertas molestias durante unos días.
- RNM MAMA: su indicación fundamental es la detección de multifocalidad, detección de recidivas en la cicatriz y carcinomas ocultos, así como el control de mujeres con un alto riesgo genético. Actualmente se está utilizando mucho, especialmente cuando existe una discordancia entre otras pruebas.
- OTRAS: galactografía, termografía y PET-TAC.
El tipo de cirugía para el cáncer de mama ha ido modificándose a medida que se ha ido avanzando en el conocimiento de la enfermedad. Durante muchos años se aceptó la mastectomía radical propuesta en 1882 por William Halsted (exéresis de toda la mama, ganglios axilares y músculo pectoral) a pesar de ser una cirugía muy mutilante. Los avances en el diagnóstico precoz y los tratamientos (radioterapia y quimioterapia) y el conocimiento de la enfermedad han permitido con el tiempo la realización de tratamientos cada vez más conservadores sobre la mama (tumorectomías) y los ganglios linfáticos (estudio del ganglio centinela).
Extirpación quirúrgica de la glándula mamaria: piel, complejo de la areola-pezón y todo el tejido glandular mamario. La extensión de la glándula mamaria va de 2º-3º costilla a la 6ª-7ª, y de la línea media paraesternal a la línea axilar anterior. La mastectomía sigue siendo indicada en casos determinados, tales como en el caso de las pacientes de edad avanzada, que no puedan hacer tratamientos adyuvantes, o en los casos de pacientes de difícil control posterior. Actualmente se ha incrementado la realización de la MASTECTOMÍA SUBCUTÁNEA (conservación de la piel y complejo areola-pezón) por el conocimiento de los factores genéticos con el BRCA 1 y 2 como prevención.
Es la extirpación parcial de la mama con o sin piel. La finalidad del tratamiento conservador es conseguir la menor mutilación posible con un buen resultado estético, obteniendo la máxima información oncológica y un máximo control de la enfermedad local. Debemos procurar que los márgenes estén libres de enfermedad. Actualmente es la técnica más utilizada en el cáncer de mama. Implica la realización de Radioterapia sobre la mama restante.
Hasta hace unos años se realizaba simpre en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama, y consiste en la exéresis de todo el tejido graso axilar (los 3 niveles de Berg), que comprende la disección a lo largo de toda la vena axilar, desde su inicio en el borde externo del pectoral mayor hasta el borde inferior de la clavícula.
La linfadenectomía completa tiene una repercusión importante para la mujer, implica unos cuidados estrictos del brazo y la posibilidad de aparición de un edema de todo el brazo, que en la mayoría de los casos es leve pero que en ocasiones puede ser tan severo que puede convertirse en incapacitante.
La exéresis y el estudio del ganglio centinela se basa en valorar el primer ganglio que puede verse afectado o invadido en caso de una diseminación linfática de un cáncer de mama. Se realiza mediante la inyección de un coloide isotópico en la mama (subareolar, intra o peritumoral o subdérmico), con detección gammagráfica posterior. Posteriormente, en quirófano, se realiza la localización de la radioactividad mediante una sonda gamma. El ganglio se remite intraoperatoriamente a anatomía patológica, que procede a un estudio de improntas. En caso de resultado negativo permite conservar el resto de tejido axilar. Posteriormente se realizará el estudio diferido.
RADIOTERAPIA
La finalidad de la radioterapia es erradicar la enfermedad microscópica residual en la mama, disminuyendo así las recidivas locales. Se utiliza siempre después de una cirugía conservadora de la mama, sobre la pared torácica en ciertos casos de mastectomía y sobre cadenas ganglionares. La radioterapia provoca una ionización de los tejidos orgánicos que conduce a unos efectos secundarios a corto y largo plazo, por lo que resulta de vital importancia la preservación de los órganos subyacentes a la mama. Actualmente, con los nuevos aparatos de radioterapia y los estudios previos y las simulaciones con TAC y ordenadores, se ha conseguido que la morbilidad sea muy pequeña.
QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia se basa en el tratamiento a nivel global de la paciente para reducir el riesgo de enfermedad metastásica. No todas las pacientes precisarán realizar un tratamiento de quimioterapia. Hemos de tener en cuenta que los avances en este campo en los últimos 15 años han sido espectaculares, con tasas de curación muy altas.
En función de las características de la paciente, del tumor o de los receptores se utilizan diferentes pautas de tratamiento y agentes quimioterápicos diferentes. Esto significa que cada paciente recibe un tratamiento individualizado.
La quimioterapia puede realizarse antes (QT NEOADYUVANTE) o después (QT ADYUVANTE) de la cirugía.
HORMONOTERAPIA
La hormonoterapia consiste en la toma de un tratamiento oral durante varios años para bloquear los receptores hormonales estrogénicos de las células tumoreales, produciendo por lo tanto una disminución en las recidivas.