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Analíticas y pruebas diagnósticas de la gestación
Analíticas
La analítica que se realiza en el primer trimestre es la más completa de todas. En ésta se solicita el grupo sanguíneo materno. Si la mujer es Rh negativa, se solicitará también el grupo y Rh del padre del futuro bebé para estudiar una posible incompatibilidad del Rh. Solo en el caso de que la madre sea RH negativo y el padre Rh positivo puede aparecer una posible incompatibilidad sanguínea. En esta situación se administrará una vacuna anti Rh a la madre a las 28 semanas de gestación de forma intramuscular. En algunos casos esta vacuna ya se ha administrado por otros motivos a lo largo del embarazo, como en el caso de la realización de una prueba invasiva como la amniocentesis. No sería por tanto necesario repetir la dosis a las 28 semanas.
En esta analítica del primer trimestre también se solicitan las serologías. Esto significa el estudio de inmunidad o contagio de enfermedades como la rubeola, la hepatitis, el HIV o la toxoplasmosis, entre otras.
La toxoplasmosis es una infección común producida por el parásito toxoplasma gondii que, al ser contraída por una mujer embarazada, puede poner en peligro la salud del futuro bebé. La manera más común de contraer esta infección parasitaria es mediante la exposición a excremento de gato, o comiendo carnes crudas o poco cocidas contaminadas con el parásito. Entre otras fuentes de infección cabe destacar la leche cruda de cabra, los huevos crudos e insectos tales como moscas o cucarachas que pueden haber estado en contacto con excrementos de gato. Los gatos suelen contraer la infección al comer un roedor o ave infectada. El parásito se reproduce en el intestino del gato y acaba allí donde el gato desecha sus excrementos. La toxoplasmosis no es una gran amenaza entre las embarazadas ya que afortunadamente no existen muchos casos y se realizan varios controles durante la gestación. Lo más frecuente, tal y como hemos explicado, es solicitar la serología (estudio de inmunidad) durante el primer trimestre. Así, la embarazada sabrá si ya ha pasado la enfermedad y es inmune a un posible contagio, o si, por el contrario, nunca ha contraído la enfermedad y por lo tanto es susceptible de contagiarse.
Para evitar posibles contactos se aconseja, siempre en caso de no ser inmune:
- No manipular heces de gato ni la tierra en la que orina. En caso de tener jardín o jardineras deberán utilizarse guantes si se trabaja con la tierra.
- No comer carnes crudas o poco cocidas, especialmente de cordero o de cerdo. La carne debe cocinarse a altas temperaturas. Al manipular la carne cruda deben lavarse las manos inmediatamente con jabón.
- No tocarse la nariz, la boca o los ojos con las manos potencialmente contagiadas.
- No comer embutidos que no estén cocidos. Los embutidos cocidos o fritos no suponen ningún peligro.
- Lavar bien tanto las verduras como las frutas.
La analítica del segundo trimestre es parecida a la del primero, si bien no tan extensa, con una prueba especial llamada O’Sullivan.
El O’Sullivan es una prueba de tolerancia al azúcar durante el embarazo. Algunas pacientes pueden desarrollar durante la gestación una diabetes, llamada gestacional, y la forma de diagnosticarla es mediante la administración de azúcar y analizar si se elimina correctamente. La prueba del O’Sullivan consiste en administrar 50 gr de glucosa en ayunas y hacer una medición de la glucemia a los 60 minutos. Si el nivel de glucemia es superior a 140 mg/dl se supone alterado, y es necesario realizar una prueba complementaria para saber si se trata realmente de una diabetes gestacional, pues en algunos casos el azúcar se metabólica de forma incorrecta, si bien en un periodo más largo la glucemia es normal.
La sobrecarga oral de glucosa o curva de glucemia se realiza administrando 100 g de azúcar por vía oral a la embarazada y tomando una muestra sanguínea para medir el nivel de azúcar a los 60, 120 y 180 minutos. En caso de tener dos valores alterados la paciente será enviada al servicio de endocrinología que, junto con los ginecólogos llevaremos un control del embarazo y de la dieta pertinente para evitar cualquier complicació. Hoy en día, gracias a todos los avances,tanto diagnósticos como de tratamiento, no debemos preocuparnos por desarrollar diabetes durante la gestación puesto que en prácticamente todos los casos los niveles de glucemia se normalizan una vez finalizado el embarazo.
En la analítica del tercer trimestre, además de otros valores, se solicitarán pruebas de coagulación por parte del servicio de anestesia para corroborar que no existe ninguna contraindicación para realizar una anestesia epidural en el momento del parto.
Además de estas tres analíticas durante el embarazo, entre la semana 12 y 16, según el caso, se suele solicitar una prueba llamada triple screening o EBA screening para descartar la presencia de una anomalía cromosómica fetal. Esta prueba, a partir de los datos de la madre, de la ecografía de las 12 semanas y de una serie de valores analíticos sanguíneos, proporciona una probabilidad estadística, para cada paciente, de tener un hijo con alguna alteración cromosómica. No es una prueba 100% diagnóstica, únicamente orientativa. En aquellas pacientes que por antecedentes o por edad esté indicada la amniocentesis o alguna otra técnica invasiva de diagnóstico prenatal, no será necesaria la realización de este análisis. Igualmente, cuando el estudio del triple screening informa de una probabilidad elevada (más de 1/270), se recomienda un estudio genético mediante alguna otra prueba.
Otro análisis que se realiza en la semana 32-34 es el cultivo vagino-rectal para el diagnóstico de la infección por una bacteria llamada streptococo beta agalactiae. Esta prueba no es en absoluto dolorosa, pues consiste únicamente en extraer una muestra del flujo vaginal con un algodoncito. Hace unos años se hizo un estudio y se observó que muy pocos niños tenían infección al nacer, pero cuando esto ocurría podía ser porque la madre era portadora en la mucosa vaginal de una bacteria llamada estreptococo.
No se sabe por qué unas madres son portadoras y otras no, pero lo que se hace es analizarlas a todas, y a aquellas que tienen la bacteria dentro de la flora vaginal y/o rectal se les administra en el momento del parto un antibiótico evitando así una posible infección neonatal.
Pruebas diagnósticas
La ecografía obstétrica es un método diagnóstico que emplea ultrasonidos. Los ginecólogos obstetras la utilizan para diagnosticar la existencia de embarazo y valorar la situación del embrión o el feto. No causa ningún daño ni a la madre ni al feto ya que no emplea radiación ionizante. Hemos de tener encuenta que todo y que a pesar de haber una pauta general para las ecografías, la que expondremos a continuación, en casos concretos será necesario su individualización de las ecografías.
- Establecer la existencia de un embarazo intrauterino.
- Determinar si es un embarazo único o múltiple.
- Estimar el tiempo de gestación exacto.
- Diagnosticar malformaciones congénitas.
- Valorar la posición del feto y su peso estimado.
- Examinar la posición de la placenta y la cantidad de líquido amniótico existente.
Durante el primer trimestre (hasta la semana 13-14) la ecografía se suele realizar vía vaginal, ya que se obtiene una mejor resolución de la imagen. Sin embargo, a partir de la semana 14 se suele elegir la vía abdominal, excepto en algunos casos concretos en que se deseen valorar ciertos parámetros tales como la longitud cervical o la posición de la placenta.
EL número de ecografías que deba realizarse, así como el momento de su realización, dependerá de cada caso en concreto.
Habitualmente se aconseja realizar, si es posible, cuatro:
- Confirmación del embarazo (6-8 semanas)
- Primer trimestre (11+6 -13+6 semanas)
- Segundo trimestre (20-22 semanas)
- Tercer trimestre (28-37 semanas)
Ecografías obstétricas por trimestres
Aunque en ocasiones se realiza una ecografía anterior, alrededor de la semana siete u ocho de embarazo, de modo estándar se establece como necesaria una primera ecografía en la semana 12 de gestación.
Se realiza vía abdominal o vía transvaginal, en función de la mejor vía para obtener una imagen óptima. Es recomendable que la paciente haya ingerido algún alimento en los momentos previos a la prueba.
- Datar el embarazo (tamaño del embrión mediante la longitud cráneo-caudal) y establecer el número de fetos (gestación única o múltiple).
- Vitalidad de la gestación (latido cardíaco).
- Evaluar la presencia de marcadores ecográficos para el índice de riesgo de Síndrome de Down y otras cromosomopatías (translucencia o pliegue nucal, hueso nasal, ductus venoso y regurgitación tricuspídea, entre otros).
- Descartar de forma precoz la presencia de malformaciones fetales mayores.
Se realiza entre la semana 20 y 22 de embarazo. De forma excepcional se puede realizar en la semana 19. Se considera la ecografía más importante del embarazo puesto que, en estos momentos, el bebé está completamente formado y es posible visualizar prácticamente todos los órganos internos, y especialmente el correcto funcionamiento y desarrollo del corazón. Se puede localizar asimismo la implantación de la placenta, es decir, su localización dentro de la matriz y la cantidad de líquido amniótico.
Se realiza vía abdominal. En algún caso en concreto se puede ampliar la exploración vía vaginal para el estudio morfológico de alguna estructura fetal que vía abdominal no se consigue visualizar, o bien para valorar la implantación de la placenta y la longitud cervical.
- En primer lugar se define el tiempo de amenorrea, el número de fetos, la estática fetal, la corionicidad y la amnionicidad.
- Se realizan las biometrías fetales: diámetro biparietal (DBP), circunferencia cefálica (CC), circunferencia abdominal (CA) y longitud del fémur (LF).
- Valoración de anejos ovulares: placenta, cordón y líquido amniótico.
- Estudio morfológico del feto para el cribado de malformaciones estructurales, realizando un seguimiento exhaustivo de la anatomía fetal (cabeza, cara, tórax, corazón, abdomen, genitales, columna y extremidades).
- Estudio Doppler si se considera necesario: flujo fetal (arteria umbilical y arteria cerebral media) y flujo materno (arterias uterinas).
- Longitud cervical (según el caso).
- Patología materna asociada (miomas, quistes annexiales, etc.).
Se puede efectuar de la semana 28 a la 37, siendo el período óptimo de realización de la semana 30 a la 34.
Se realiza vía abdominal. En algún caso en concreto se puede ampliar la exploración vía vaginal para valorar la placenta y la longitud cervical.
- Valoración de la estática fetal: en el tercer trimestre el feto suele colocarse en posición cefálica.
- Medición de las biometrías fetales y cálculo del peso estimado fetal orientado al despistaje de alteraciones del crecimiento (retrasos del crecimiento fetal vs macrosomía fetal).
- Detección de patologías que debutan principalmente en el tercer trimestre (displasias esqueléticas, lesiones del sistema nervioso central, patología obstructiva renal, patología digestiva, cardiopatías de debut tardío como las arritmias y patología tumoral fetal).
- Estudio del bienestar fetal (movimientos fetales, volumen de líquido amniótico) y medición de parámetros del flujo arterial y venoso del feto en casos especiales (Doppler fetal).
- Situación de la placenta y patología del cordón.
La ecografía tridimensional (3D) es una representación en tres dimensiones del espacio de las imágenes obtenidas mediante ecografía bidimensional convencional. La ecografía 4D es una técnica que permite visualizar al feto en las tres dimensiones y en movimiento a tiempo real. Mediante esta técnica podemos visualizar el feto moviéndose en el interior del útero materno. En determinados momentos las imágenes pueden presentar una gran calidad y realismo, siendo posible observar el comportamiento del feto en el interior del útero, su sonrisa, sus muecas o sus bostezos. Existen estudios que demuestran que esta exploración incrementa el vínculo afectivo de los padres con el futuro hijo. Sin embargo, no debemos olvidar que aunque la finalidad de esta ecografía es fundamentalmente lúdica, existen ciertas patologías fetales, como el labio leporino, en las que la ecografía 4D aporta información relevante referente al grado de malformación existente. La ecografía 4D se puede realizar en cualquier momento del embarazo, siendo entre la semana 27-32 de gestación el momento ideal para observar con mayor definición y madurez los rasgos faciales. La técnica tiene ciertas limitaciones y no todas las imágenes se obtienen con igual definición. Así, por ejemplo, la cantidad de líquido amniótico, la posición fetal, la posición de la placenta o determinadas condiciones maternas como la obesidad disminuyen las condiciones de visualización óptimas.
Existen avances técnicos en el campo del diagnóstico prenatal que permiten un diagnóstico precoz de un porcentaje elevado de anomalías congénitas.
Lo primero que debemos saber es la diferencia entre alteración cromosómica y genética. Una alteración cromosómica fetal significa que existe una falta, un exceso o una alteración de un cromosoma fetal. Todos tenemos en nuestras células 23 parejas de cromosomas. Cada pareja está compuesta por un cromosoma dado por el óvulo materno y otro que proviene del espermatozoide masculino. Cada cromosoma está compuesto por miles de genes. Si bien los cromosomas pueden estudiarse, no podemos hacer un estudio de todos los genes que contiene. Sirva de ejemplo el síndrome de Down, una alteración cromosómica diagnosticable pues en la pareja 21 hay 3 cromosomas en lugar de dos; sin embargo, una enfermedad como la fibrosis quística, que es una alteración genética, es decir, del gen contenido en un cromosoma, es imposible de diagnosticar con las pruebas invasivas a nuestro alcance.
Las técnicas invasivas de diagnóstico prenatal permiten conocer el cariotipo fetal (mapa genético o cromosomas fetales) mediante la extracción de determinadas muestras en función de la técnica elegida.
Técnica invasiva mediante la cual se obtiene una muestra de vellosidades coriales (placenta) para el estudio del cariotipo del feto (estudio cromosómico). La obtención de esta muestra se realiza preferentemente vía vaginal.
Se suele realizar entre la semana 11 y 13+6 de gestación. Preferentemente, la paciente debe acudir el día de la prueba con la vejiga llena. Se recomienda comer algo antes de la prueba y estar tranquila. El riesgo de complicaciones es de un 0,5-1% (pérdida fetal, infección, rotura de bolsa amniótica, hematoma, etc.). Si la paciente es Rh negativa se administrará la gammaglobulina anti-D en las 72 horas inmediatas a la prueba. Se recomienda reposo relativo las 48 horas posteriores a la prueba. Entre los 7 y 10 días posteriores a la prueba se realizará una ecografía de control.
Se trata de la extracción, mediante una aguja muy fina a través del abdomen materno, de líquido amniótico fetal. De este líquido se obtienen células fetales en las cuales se estudian los cromosomas. Esta punción se realiza mediante control ecográfico. Los resultados definitivos tardan unas 3-4 semanas, siendo posible saber a las 48-72 horas saber si existe alteración en las parejas 13,18,21 y los cromosomas X e Y (las más frecuentemente alteradas) si se realiza lo que se llama estudio de la PCR. Se realiza entre la semana 14 y 16 de embarazo.
El riesgo de complicaciones es del 1% (pérdida fetal, infección, rotura de bolsa amniótica, etc.).
Si la paciente es Rh negativa se administrará la gammaglobulina anti-D en las 72 horas inmediatas a la prueba. Se recomienda reposo relativo las 48 horas posteriores a la prueba. Entre los 7 y 10 días posteriores a la prueba se realizará una ecografía de control.
Técnica invasiva que consiste en la punción de la vena umbilical para la extracción de sangre fetal mediante la introducción de una aguja a nivel abdominal.
Sus indicaciones fundamentales son: obtención de cariotipo fetal de forma rápida a partir de la semana 18 de embarazo, estudio del equilibrio ácido-base fetal, infecciones fetales, transfusión intrauterina y determinación del grado de anemia fetal en casos de isoinmunización u otras alteraciones hematológicas hereditarias.
Se recomienda no realizarla antes de la semana 18-20 de embarazo.
Existe un alto riesgo de complicaciones, siendo las más frecuentes: pérdida fetal (1,4-1,9%), amenaza de aborto, lesiones estructurales en órganos vecinos (vejiga, intestinos), hematoma de pared, corioamnionitis y hemorragia del cordón.
Se debe realizar por personal experimentado.
A partir de las 38 semanas la forma más fiable de analizar el bienestar fetal es mediante las monitorizaciones fetales, también llamadas registros cardiotocográficos o “correas”. La prueba tiene una duración de unos 15-20 minutos durante los cuales la mujer debe permanecer estirada. Se colocará un aparato con dos sensores en el abdomen de la madre. Con uno se escucha el latido cardíaco fetal y se ve si es correcto y el otro mide el tono del músculo uterino, es decir, si tiene contracciones. También se valoran los movimientos del feto. Se realizarán cada semana hasta el momento del parto, junto con exploraciones vaginales para ver si empieza la dilatación del cuello uterino y si la cabeza del bebé está encajándose.
Tabla de pruebas diagnósticas y analíticas y controles durante el embarazo.
| SEMANA DE GESTACIÓN | 8 | 12 | 16 | 20 | 24 | 28 | 32 | 34 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Peso | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x |
| Tensión arterial | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x |
| Sit. fetal | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x | |||
| Grupo y RH | x | ||||||||||||
| Analítica completa | x | x | x | ||||||||||
| Serologías | x | x | x | ||||||||||
| Triple Screening | x | ||||||||||||
| O’Sullivan +/- SOG | x | ||||||||||||
| Ecografía TV | x | x | |||||||||||
| Ecografía TA | x | x | x | ||||||||||
| Amniocentesis | x | ||||||||||||
| Registros RCTG | x | x | x | ||||||||||
| Cultivo vaginal | x | ||||||||||||
| Consulta de anestesia | x |