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Síndrome del dolor pélvico crónico
El dolor se define como una “experiencia sensorial y emocional desagradable, asociado a un daño físico real o potencial, o que es vivida como tal”.
Definimos dolor pélvico crónico como aquel “dolor no cíclico de como mínimo seis meses de duración localizado en la pelvis anatómica, la zona lumbosacra, las nalgas y la pared abdominal anterior por debajo del ombligo, que es lo suficientemente severo como para causar incapacidad funcional o buscar atención médica” (American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG).
Los dolores pélvicos crónicos se presentan en la consulta con un amplio abanico de formas, localizaciones, intensidades, repercusiones psicológicas y tiempo de evolución, y representan un gran reto para los profesionales de la salud dada la complejidad de un diagnóstico correcto y su tratamiento posterior.
Este síndrome puede afectar tanto a hombres como a mujeres, independientemente de su edad.
Es importante determinar el tipo de dolor: dolor inflamatorio, dolor neuropático o dolor nociceptivo para, posteriormente, intentar determinar su causa: ginecológica, urológica, gastrointestinal o trastorno musculoesquelético.
Son muchos los diagnósticos incluidos en el SDPC; en este caso nos centraremos en los más frecuentes o conocidos.
El nervio pudendo es un nervio mixto que nace de las raíces sacras y, cuando llega a nivel pélvico, da sus tres ramas terminales inervando la zona perineal.
La neuralgia del nervio pudendo se da mayoritariamente en mujeres de entre 50 y 70 años. La topografía del dolor es perineal, desde el pene o clítoris hasta el ano, si bien puede tener irradiaciones hacia la vulva o el escroto. Puede ser unilateral o bilateral. Su aparición puede ser súbita y mantenerse constante, pasando por periodos de remisión.
En cuanto al tipo de dolor, estamos hablando de un dolor neuropático con las características definidas en el DN4. Hay una resistencia a los analgésicos clásicos y, por el contrario, responde al tratamiento con antidepresivos tricíclicos y antiepilépticos.
Es un dolor continuado que varía de intensidad, en que la postura es un factor determinante para su aparición.
Es importante diagnosticar las neuralgias del nervio pudendo por compresión y, por lo tanto, aquellas que se puedan beneficiar de un tratamiento quirúrgico.
Para ayudarnos en el diagnóstico se definieron los criterios de Nantes:
- El dolor tiene que localizarse en el territorio inervado por el nervio pudendo.
- La sedestación es dolorosa.
- El paciente no se despierta por la noche debido al dolor.
- No hay una pérdida objetiva de sensibilidad en el examen clínico.
- El bloqueo del nervio es positivo.
En cuanto al tratamiento de la neuralgia del nervio pudendo por compresión, empezaremos siempre con un tratamiento conservador con fármacos y fisioterapia. En el caso de que dicho tratamiento no funcione, indicaremos una descompresión quirúrgica del nervio. Existen tres técnicas para realizar la descompresión del nervio pudendo: vía trans-isquio-rectal, vía trans-gluteal y vía laparoscópica.
El dolor vulvar es un motivo de consulta muy frecuente en la mujer, con una frecuencia estimada del 10%.
Hablamos de vulvodinia cuando nos referimos a un dolor o incomodidad vulvar de más de seis meses de evolución sin una causa aparente, orgánica o neurológica, que lo provoque. Puede ser un dolor localizado o generalizado y provocado: la paciente solo tiene dolor al contacto por ejemplo durante las relaciones sexuales, o espontánea o mixta.
Para diagnosticar una vulvodinia deben descartarse siempre las causas más frecuentes que pueden causar dolor vulvar: una infección (candidiasis o herpes), una inflamación (liquen plano), una neoplasia (Enfermedad de Paget, carcinoma escamoso), una alteración neurológica (neuralgia herpética o pudenda) o un problema muscular o psicológico (vaginismo).
Hay diferentes etiologías que se han postulado como posibles causas de una vulvodinia, tales como alteraciones embriológicas, factores genéticos u hormonales, cambios neurológicos, etc.
El diagnóstico se basa en la historia clínica de la paciente y en la exploración física.
Su tratamiento es complejo. Podemos utilizar desde fármacos específicos para el dolor crónico, pasando por cremas con anestésicos locales, hasta realizar infiltraciones con toxina botulínica o incluso cirugía.
El síndrome miofascial es una patología provocada por un músculo o un grupo muscular que produce un dolor local o referido. Se caracteriza por una anormalidad motora en el propio músculo que consta de una banda tensa, aumentada de consistencia, dolorosa, identificable por palpación y en cuyo seno se encuentra el punto gatillo y por una anormalidad sensitiva que en su palpación provoca dolor.
Se clasifica como un dolor musculoesquelético que puede ser crónico o agudo, regional o generalizado. Puede ser primario o secundario a otra patología como por ejemplo una neuralgia del nervio pudendo.
En su diagnóstico es fundamental la historia clínica y la buena exploración de todos los grupos musculares, así como de sus inervaciones.
El tratamiento es multidisciplinar y en él es fundamental la fisioterapia e incluso la osteopatía. En casos más complejos se pueden realizar infiltraciones a nivel de dichos músculos con anestésicos locales o toxina botulínica.
Definimos el síndrome de la vejiga dolorosa como un dolor pélvico crónico de más de seis meses de evolución que se percibe como una presión o una incomodidad relacionada con la vejiga de la orina, acompañada de, como mínimo, uno de los síntomas siguientes: deseo imperioso y frecuente de orinar y/o polaquiuria (aumento del número de micciones).
Para su diagnóstico es importante realizar una buena historia clínica del dolor que refiere el paciente y una exploración física. Puede ser incluso necesario realizar una cistoscopia para visualizar el aspecto de la vejiga. Como en todos los dolores crónicos, debemos descartar siempre una causa orgánica como una infección.